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广西柳州市晨熙环保科技有限公司

“4.17”高处坠落一般死亡事故调查报告

2018年4月17日16时45分左右,在广西柳州两面针纸业有限公司内厂区道路上发生了一起高处坠落一般事故，造成1人死亡，直接经济损失约34.5万。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第十九条、第二十条、第二十二条和《柳州市人民政府体球网,足球即时比分进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）的有关要求，决定由市安全监管局牵头成立广西柳州市晨熙环保科技有限公司高处坠落一般死亡事故调查组，市公安局、总工会、市安全监管局、柳东新区安全监管局、派驻柳东新区纪检组派员参加。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及整改措施建议。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

1.单位名称：柳州市晨熙环保科技有限公司

单位地址：柳州市红碑路14号华泰棕榈湾2栋1-14号

法人代表：王国军

注册资本：伍佰万圆整

单位类型：有限责任公司（自然人独资）

成立日期：2016年07月22日

营业期限：长期

经营范围：环保设备及产品的研发、销售；承接建筑工程施工；机械设备、农副产品、办公用品、电子产品、环保设备、化工原料及产品（危险化学品除外）、仪器仪表、纸制品、床上用品、化妆品、工艺品、金属材料、汽车配件、建筑材料的销售。（详见企业法人营业执照副本，社会统一信用代码：91450200MA5KDD0B0E）

2.单位名称：柳州两面针纸业有限公司

单位类型：其他有限责任公司

单位地址：柳州市洛埠镇

法人代表：叶建平

注册资本：壹亿玖仟柒佰叁拾壹万圆整

成立日期：2009年06月24日

营业期限：2009年06月24日至2059年06月24日

经营范围：纸浆、纸及纸制品生产、销售；造纸原材料的生产、销售；旋切单板、锯材、造纸木材、竹材、木地板、包装箱、家具、木片的加工、销售；货物及技术进出口业务。（详见企业法人营业执照副本，社会统一信用代码：91450200690223200R

（二）事故发生地点：柳州两面针纸业有限公司厂区道路

（三）事故发生地项目租赁承包概况。

1.柳州两面针纸业有限公司（以下简称甲方）与柳州市晨熙环保科技有限公司（以下简称乙方）签订《体球网,足球即时比分租赁承包7台卫生纸机的协议》，将已停产闲置的7台卫生纸机（4台1880毫米，3台1575毫米）租赁给乙方用于生产特种纸张，协议签订时间为2016年8月5日。该协议对承包的时间，承包内容、资金及分配方式，双方权责划分进行了规定。（详见《体球网,足球即时比分租赁承包7台卫生纸机的协议》）

2.为明确安全生产管理职责和应当采取的安全措施，确保施工作业安全，甲方和乙方特签订《安全管理协议》。该协议对双方危险因素辨识、隐患排查、应急管理、培训教育、劳动保护等方面职责予以明确。（详见《安全管理协议》）

二、事故发生经过及救援情况

2018年4月17日上午8时左右，柳州市柳江区平安汽车运输有限责任公司司机朱永光驾驶东风乘龙货车由桂林市五里店某印刷厂运废纸至柳州市晨熙环保科技有限公司原材料车间。仓库管理员黄爱华安排钟延佳（临时聘用，原柳江造纸厂退休人员）联系人帮忙卸车。由于没有找到卸车工人，10时左右钟延佳一人开始卸车。11时至12时左右，陈福春完成其他工作后和钟延佳一起卸货。 14时30分左右，一辆小货车需要进原材料车间卸货，王国军安排涉事车辆驶出原料车间停在西门外厂区道路上。下午16时左右，钟延佳、陈福春在涉事车辆后车厢与吴军仁驾驶的叉车配合卸车。16时45分左右，钟延佳从距地面4.2米高的车顶坠落，头部受伤，现场人员立即拨打120请求救援。钟延佳经120救护人员现场抢救无效死亡，死因为开放性颅脑损伤特重型。

三、事故类别：高处坠落

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故直接原因

钟延佳安全意识淡薄，未佩戴任何安全防护用具冒险爬到车顶作业,从高处坠落，导致头部受伤。

（二）事故间接原因

1.柳州市晨熙环保科技有限公司安全管理混乱。未制定安全生产责任制等安全生产规章制度及各岗位操作规程；未按规定对从业人员开展安全生产教育和培训；未对厂区内车辆装卸作业开展危险源辨识，制定相应安全措施；未向车辆装卸的从业人员配发所需劳动防护用品。

2.柳州两面针纸业有限公司未能有效对承租单位（柳州市晨熙环保科技有限公司）的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现问题及时督促整改。

（三）事故性质

根据发生事故的原因分析，调查认定，柳州市晨熙环保科技有限公司“4.17”高处坠落一般死亡事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）柳州市晨熙环保科技有限公司未能有效识别厂区内卸车安全风险点，未建立健全本单位安全生产规章制度和相关操作规程；组织实施本单位安全生产教育和培训计划不到位；未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未能根据作业现场的安全环境向从业人员配发符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，对事故发生负有责任。建议由柳州市安全监管局依据安全生产法律、法规的相关规定，对该公司给予行政处罚。

（二）柳州市晨熙环保科技有限公司法人代表王国军未能有效督促、检查安全生产工作，未有效组织对本单位从业人员进行安全生产教育和培训，在进行高处作业时，未安排人员进行现场管理、指挥，及时消除事故隐患，对事故的发生负有管理责任。建议由柳州市安全监管局依据安全生产法律、法规的相关规定，对王国军给予行政处罚。

（三）柳州两面针纸业有限公司未能有效对承租单位（柳州市晨熙环保科技有限公司）的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查。建议由柳州市安全监管局依据安全生产法律、法规的相关规定另案查处。

（四）钟延佳安全意识淡薄，在未佩戴任何安全防护用具下冒险爬到车顶作业,导致从车顶跌落至地面。对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，故不再追究其责任。

六、事故防范和整改措施

（一）健全安全管理制度，提高预防事故能力。柳州市晨熙环保科技有限公司要深刻吸取事故教训，建立、健全安全本单位安全生产规章制度和操作规程；提高公司作业风险点的识别能力和预防事故能力。柳州两面针纸业有限公司要严格落实安全管理相关制度，加大对所属子公司和承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理和检查力度。

（二）规范教育培训制度，提高安全防范意识。柳州市晨熙环保科技有限公司严格落实本单位安全生产教育和培训制度，如实记录安全生产教育和培训情况；健全安全生产管理机构，明确安全生产管理人员职责。保证安全生产投入的有效实施，按标准配备相关岗位劳动防护用品，防止类似事故再次发生。