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2018年5月10日14时左右，在柳州钢铁股份有限公司转炉炼钢厂冶炼二区塔楼，维修工人韦吉前在七层更换6#炉A氧枪时，坠落至四层，后经120救护人员现场抢救无效死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《柳州市人民政府体球网,足球即时比分进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）的有关规定，由市安全监管局牵头组成柳州钢铁股份有限公司转炉厂“5.10”高处坠落一般死亡事故调查组（以下简称事故调查组），市公安局、工信委、总工会及柳北区监察委派员参加，全面负责事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了加强和改进工作的措施建议。

调查认定，柳州钢铁股份有限公司转炉厂“5.10”高处坠落一般死亡事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

单位名称：柳州钢铁股份有限公司

单位地址： 广西柳州市北雀路117号

法人代表： 李永松

注册资本： 贰拾伍亿陆仟贰佰柒拾玖万叁仟贰佰圆整

单位类型： 股份有限公司

经营范围：（详见《营业执照》统一社会信用代码91450200715187622B）

（二）事故发生地点：柳州钢铁股份有限公司转炉炼钢厂冶炼二车间塔楼

（三）事故现场勘验情况：

2018年5月10日，16时至17时左右，柳州市安全监管局勘验人员对事故现场开展现场勘验。勘验时，韦吉前已被现场救援人员从冶炼二车间塔楼四层（标高22.1米）密封口南面（事故坠落点）抬到一层电梯口进行抢救。在一层电梯口，韦吉前被放置在一块长方形木板上，旁边放置有韦吉前作业时佩戴的红色安全帽（有刮擦痕迹，已破损）；韦吉前身上佩戴有一副安全带（附带单根安全绳），其安全绳扣件已遗失，安全绳末端有磨损痕迹并有断口^[1]。

韦吉前在坠落前疑似在塔楼七层（标高42.9米）6#炉换枪中间平台进行换枪作业。在作业现场，韦吉前所佩戴安全带的安全绳扣件固定在换枪平台之上，6#炉A氧枪部分螺栓未紧固，被放置在6#炉A氧枪换枪平台旁的钢架伸出处。七层楼面绞盘面堆放有安全带、扳手、螺栓等工具。

二、事故发生经过及救援情况

2018年5月10日，转炉炼钢厂冶炼二车间维修四班工人韦吉前、谭磊上早班（8时至16时）。岗前交班时，维修三班工人李诗荣、蒋旺生将更换七层6#炉A氧枪的任务交接给韦吉前和谭磊。此后韦吉前独自前往七层进行6#炉A氧枪更换作业，并于10时50分左右与谭磊失联。谭磊于11时30分向班组长李雪报告谭磊失联情况，李雪立即发动班组人员寻找韦吉前。13时50分左右，李雪在四层平台氧枪密封口南面处发现韦吉前侧躺在地面上，已失去知觉。

李雪立即电话向转炉厂调度报告，并与现场人员开展救援，转炉厂调度在接到事故报告后，立即拨打120 急救电话。120医务人员到达现场后对韦吉前进行抢救，后经抢救无效死亡，死因为高处坠落^[2]。

三、事故类别：高处坠落

四、事故直接原因

韦吉前佩戴的安全绳断裂，坠落至四层导致死亡；韦吉前违反操作规程^[3]，一人在塔楼七层作业平台更换6#炉A氧枪（属高处作业，七层与四层高差约20.8米），无人监护，导致其高处坠落后未得到及时救治。

五、事故间接原因

（一）安全带管理不严格。柳州钢铁股份有限公司转炉炼钢厂冶炼二车间将安全带发放到从业人员后，未按规定^[4]建立安全带（属于特种劳动防护用品）使用档案，未落实安全带的定期更换、定期检查、使用前检查、维护管理的规定^[5]，安全带的发放、使用、维护情况没有记录，安全带存在的隐患得不到及时消除。

（二）劳动防护用品管理责任不明确。柳州钢铁股份有限公司转炉炼钢厂未制定严密的劳动防护用品安全管理责任制。未明确各车间班组、从业人员的劳动防护用品管理职责。

六、事故责任认定以及对事故责任者处理建议

（一）柳州钢铁股份有限公司转炉炼钢厂对安全带管理不严格，劳动防护用品管理责任不明确，对事故的发生负有责任，建议由柳州市安全监管局依据安全生产法律、法规规定，对其法人单位柳州钢铁股份有限公司给予行政处罚。

（二）柳州钢铁股份有限公司转炉炼钢厂厂长韦军尤，未制定严密的劳动防护用品安全管理责任制，未能及时消除该厂冶炼二车间劳动防护用品管理存在的隐患，对事故发生负有领导责任。建议由柳州市安全监管局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

（三）柳州钢铁股份有限公司转炉炼钢厂冶炼二车间主任杨正府，未组织制定该车间劳动防护用品管理制度，明确班组层级劳动防护用品管理职责；未能消除该车间劳动防护用品管理存在的隐患，维修工人违章作业的隐患，对事故发生负有责任。建议由柳州市安全监管局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

（四）柳州钢铁股份有限公司转炉炼钢厂安全管理室长钟富甲，未能消除该厂冶炼二车间劳动防护用品管理存在的隐患，维修工人违章作业的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由转炉炼钢厂依据其管理规定进行处理。

（五）柳州钢铁股份有限公司转炉炼钢厂冶炼二车间安全员苏益勇，未能消除该车间劳动防护用品管理存在的隐患，维修工人违章作业的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由转炉炼钢厂依据其管理规定进行处理。

（六）韦吉前在作业前未对安全带认真检查，违反操作规程，独自使用存在安全隐患的安全带开展高处作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。

七、事故防范和整改措施

柳州钢铁股份有限公司转炉炼钢厂要吸取事故教训，对全厂各车间劳动防护用品开展全面排查，对使用超期或存在安全隐患的劳动防护用品予以更换、回收；要健全劳动防护用品安全管理责任制，明确各部门，各级、各类人员的劳保用品安全管理职责；要建立特种劳动防护用品使用档案，加强对安全带、安全帽等特种劳动防护用品发放、使用、维护管理，做好详细记录；要严格落实劳动防护用品的定期更换、定期检查、使用前检查、维护管理的规定，消除安全隐患。

柳州钢铁股份有限公司要将该事故在全公司通报，并以此作为案例，对各分厂从业人员开展事故警示教育；要加强对劳动防护用品相关管理、使用制度，操作规程的培训力度，提高从业人员安全素质，避免违章操作。

柳州钢铁股份有限公司转炉厂“5.10”

高处坠落一般死亡事故调查报告

2018年8月7日