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联盟新城2#楼及地下室工程项目

“4.20”坠落一般死亡事故调查报告

2018年4月20日11时30分左右，联盟新城2#楼及地下室工程发生一起坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约138万。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第十九条、第二十条、第二十二条和《柳州市人民政府体球网,足球即时比分进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）的有关要求，由市安全监管局牵头成立联盟新城2#楼及地下室工程项目“4.20”坠落一般死亡事故调查组，市公安局、总工会、纪委派驻柳东新区纪检组、柳东新区安监局、柳东新区住建局派员参加。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及整改措施建议。

调查认定，联盟新城2#楼及地下室工程项目“4.20”坠落一般死亡事故是一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）柳东新区联盟新城(2#楼 地下室)工程概况

项目位于柳东新区，柳东大道与大学西路交会处。南面为柳州国际会展中心，西面临近柳江，东面临近柳州市行政学院、柳州国家高新科技园区。

项目占地222亩，总建筑面积约38万㎡，分A、B、C三个地块组成，A地块位于项目北面，B、C地块临近柳东大道和大学西路交会处，规划建设23栋多层洋房，12栋高层住宅及1栋办公综合楼。

（二）工程相关单位概况

1．工程建设单位：广西三林建设投资有限公司

单位地址：柳州市柳东新区水湾路2号柳东标准厂房2号配套办公楼

法人代表：刘冲

注册资本：肆仟叁佰肆拾捌万元整

单位类型：其他有限责任公司

经营范围：以自有资金对房地产业进行投资；房地产开发与经营、物业管理、园林绿化林木种植（社会统一信用代码：914502000595322552）。

2.工程总承包单位：五矿二十三冶建设集团有限公司

单位地址：长沙市雨花区湘府东路二段208号万境财智中心北栋24层

法人代表：宁和球

注册资本：贰拾贰亿零贰佰叁拾柒万肆仟叁佰元整

单位类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）

经营范围：在本企业《建筑业企业资质证书》核定的范围内承包工程业务；……在本企业资格等级许可范围内承接对外援助成套项目施工任务。（详见企业法人营业执照副本，社会统一信用代码：914300001837643448）。

承包资质类别及等级：冶金工程施工总承包特级，建筑工程施工总承包壹级，矿山工程施工总承包壹级，市政公用工程施工总承包壹级，机电工程施工总承包壹级，钢结构工程专业承包壹级（详见该单位建筑业企业资质证书）。

3.劳务分包单位：株洲华中建筑安装劳务有限公司

单位地址：湖南省株洲市芦淞区公园路11号

法人代表：甘信春

注册资本：贰佰万元整

单位类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

经营范围：建筑安装劳务分包；防水防腐及保温工程施工；土石方工程施工；家政服务。（详见企业法人营业执照，社会统一信用代码：：91430200055845457P）。

承包资质类别及等级：模板脚手架专业承包不分等级（详见该单位建筑业企业资质证书）。

（三）事故发生地点：柳州联盟新城2#楼1单元负一层电梯井入口通道

（四）工程发包概况

2017年9月19日，广西三林建设投资有限公司将联盟新城（2#楼及地下室）工程发包给五矿二十三冶建设集团有限公司并与其签订《联盟新城（2#楼及地下室）工程建设工程施工合同》。五矿二十三冶建设集团有限公司为该工程的总承包单位，施工地点为广西柳州市鱼峰区官塘大道1号；工程内容为总建筑面积30760.2m²，地上面积26004.06 m²，地下面积为4756.14 m²，框架剪力墙，地上32层，地下3层；计划开工日期为2017年9月1日，计划竣工日期为2019年10月26日。

2017年10月12日，五矿二十三冶建设集团有限公司与株洲华中建筑安装劳务有限公司签订《柳州联盟新城2#栋主体及地下室、商铺工程模板、脚手架施工专业分包合同》（合同编号：H5532CLNGL-2018-009），分包范围为柳州联盟新城2#栋主体及地下室、商铺工程模板、脚手架工程，分包内容为工程施工图纸之内所有模板分项工程等。

二、事故发生经过及救援情况

2018年4月20日上午，株洲华中建筑安装劳务有限公司组长吴宏福安排廖伏春和邓素兰到联盟新城2#楼去清理剪力墙上的塑料套管和止水螺杆。

10时30分左右，项目安全员吴岸、施工员何服役先后对该楼巡检时看到廖伏春和邓素兰正在负一层电梯前室作业，便交代他们注意安全后离开了现场，当时他们的作业情况是廖伏春站在人字梯上面（见下图2，人字梯合拢高度2米，打开时为1.9米）约1.2米左右高度手拿砂轮切割机切割墙上的塑料套管和止水螺杆，邓素兰则在下面从旁协助并扶着梯子监护。

11时30分左右，邓素兰向廖伏春提出“要下班了，收拾一下，先去上个厕所”，廖伏春回复其“好，你先走，我来收拾，切完这一根我也下班了。” 之后邓素兰便离开了施工现场。11时40分左右，颜菊田等工人在行经该层楼梯间时发现廖伏春仰面躺在电梯井入口处地面上，旁边直立着人字梯，其所带安全帽（品牌为金碧昌）帽壳已和帽衬分离散落于地，帽衬则挂在其颈部，当时廖伏春头部有血迹，并有轻微知觉但无法起身说话。

事故发生后，现场工人立即拨打了“120”急救电话,并按要求逐级向公司和安全监管部门报告。约12时10分，120医护人员赶到了事故现场并对伤者采取了输液及心脉监测等抢救措施，后经医护人员送往医院途中廖伏春抢救无效死亡，死因为重度颅脑损伤。

三、事故类别：坠落

四、事故直接原因

廖伏春攀登人字梯实施切割作业时，不慎失衡坠落受伤致死。

五、事故间接原因

（一）株洲华中建筑安装劳务有限公司工人廖伏春、邓素兰违反操作规程，导致廖伏春在没有人员监护的情况下独自攀登作业。其行为违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）中体球网,足球即时比分攀登作业及五矿二十三冶建设集团有限公司普通工安全生产须知第（20）条的有关规定，

（二）株洲华中建筑安装劳务有限公司吴宏福，五矿二十三冶建设集团有限公司安全员吴岸未能有效教育和督促廖伏春、邓素兰严格执行有关安全生产规章、制度和安全操作规程。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）株洲华中建筑安装劳务有限公司，未能有效教育和督促从业人员严格执行有关安全生产规章、制度和安全操作规程，未服从五矿二十三冶建设集团有限公司的安全生产管理，对事故的发生负有主要责任。建议由柳州市安全监管局依据安全生产法律、法规的相关规定，对该公司给予行政处罚。

（二）吴宏福，株洲华中建筑安装劳务有限公司派驻柳州联盟新城2#楼及地下室工程主要负责人，未能有效督促本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任，建议由柳州市安全监管局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

（三）罗斌，五矿二十三冶建设集团有限公司联盟新城2#楼及地下室工程项目经理，未能有效督促项目部安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任，建议由柳州市安全监管局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

（四）吴岸，五矿二十三冶建设集团有限公司联盟新城2#楼及地下室工程安全员，未能有效教育和督促从业人员严格执行有关安全生产规章、制度和安全操作规程，对事故的发生负有责任。建议由五矿二十三冶建设集团有限公司依据其管理规定，对其进行处理。

（五）廖伏春，安全意识淡薄，在攀登作业中违反有关安全规定，对事故的发生负有直接责任，因其在事故中已死亡，故不再追究其责任。

七、事故防范和整改措施

（一）株洲华中建筑安装劳务有限公司应加强对施工现场的监督管理，落实安全生产隐患排查整改，及时发现施工现场存在的违章行为，督促从业人员严格遵守本单位的安全生产规章、制度和操作规程，服从施工方的安全管理，防止类似事故再次发生。

（二）五矿二十三冶建设集团有限公司要加强对分包单位的安全生产工作协调和管理，督促分包单位履行法定和约定的安全生产义务。