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2018年4月27日15时5分左右，在柳州五菱物流有限公司试制车间屋顶玻璃维修过程中，发生一起一名工人从高约6米的屋顶坠落，后经抢救无效死亡的生产安全事故，直接经济损失约110万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第十九条、第二十二条和《柳州市人民政府体球网,足球即时比分进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）的有关规定，由市安全监管局牵头成立柳州五菱物流有限公司试制车间零星维修工程“4.27”高处坠落一般事故调查组，事故调查组由市公安局、总工会、安全监管局、监察委派人组成。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见以及整改防范措施建议。

调查认定，柳州五菱物流有限公司试制车间零星维修工程“4.27”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。

一、相关单位及工程组织实施情况

1.发包方。柳州五菱物流有限公司，为非自然人投资或控股的法人独资有限责任公司，法定代表人崔建军，主要经营范围为道路普通货物运输；货运配送；搬运装卸；仓储服务；交通物流；机械零部件加工、组装及销售；工位器具、钢制货架维修及制作；轮胎装配；场地租赁；包装服务；吊装服务。

2017年5月，柳州五菱物流有限公司（甲方）与广西建工集团第三建筑工程有限责任公司（乙方）签订了《维修施工合同》，维修项目地点为甲方指派地点，工程范围为甲方指派具体零星维修工程，工程期限自2017年6月1日至2018年5月31日。

2.承包方。广西建工集团第三建筑工程有限责任公司，为非自然人投资或控股的法人独资有限责任公司，法定代表人温岳斌，主要经营范围为可承接建筑各等级工程施工总承包、工程承包和项目管理业务等。具有建筑工程施工总承包特级；市政公用工程施工总承包壹级等资质，持有建筑施工安全生产许可证。

2017年5月，广西建工集团第三建筑工程有限责任公司（乙方）与柳州五菱物流有限公司（甲方）签订了《维修施工合同》，维修项目地点为甲方指派地点，工程范围为甲方指派具体零星维修工程，工程期限自2017年6月1日至2018年5月31日。

3.分包方。广西燊盛建筑劳务有限公司，为自然人投资或控股的有限责任公司，法定代表人唐景民，主要经营范围为建筑劳务分包，经营劳务派遣业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

2017年6月，广西燊盛建筑劳务有限公司（乙方）与广西建工集团第三建筑工程有限责任公司（甲方）签订了《年度零星维修工程建设工程施工劳务分包合同》，劳务分包作业范围及内容：依据承包人提供的施工设计图纸、图纸会审纪要以及施工过程中所有的设计变更资料。具体工作范围：零星维修工程。

二、事故发生经过及救援情况：

1、事故发生地点基本情况。柳州五菱物流服务有限公司位于柳州市河西路18号，事故发生地点为柳州五菱物流服务有限公司物流仓储配送区域试制车间库房，库房屋顶为石棉瓦覆盖，高处坠落点距地面高度约7米，地面坠落点为轮胎堆放区域。现场屋顶有施工遗留的胶枪、吊装玻璃用的电线、安全带绳（简单固定在一根裸露钢筋头上，未打结）、钳子、壁纸刀等工具。

2、事故发生经过。

2018年4月27日上午9点左右，在柳州五菱物流有限公司物流仓储配送区域试制车间，广西燊盛建筑劳务有限公司工人房恒生和钟晓龙更换仓库房顶损坏玻璃。房恒生在屋顶进行玻璃更换安装，钟晓龙在下方配合吊装玻璃。 15时4分左右，房恒生站在屋顶的石棉瓦片施工，不慎坠落到库房地面。

事故发生后，钟晓龙拨打120急救电话。15时30分左右，120将伤者送到潭中人民医院东院进行抢救。4月27日20时10分左右，房恒生经抢救无效死亡。

    三、事故类别：高处坠落

四、事故直接原因

房恒生在屋顶进行高处作业时，不具备登高作业特种作业人员资格违规作业；违反《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）3.0.5的规定，未将安全带的绳索挂在结实牢固的构件上（简单固定在一根裸露钢筋头上，未打结）。

五、事故间接原因

广西燊盛建筑劳务有限公司安全生产管理不到位，未监督、教育从业人员按规定佩戴、使用劳动防护用品；安排未取得登高作业特种作业人员资质的从业人员上岗作业。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）广西燊盛建筑劳务有限公司  安全生产管理不到位，未监督、教育从业人员按规定佩戴、使用劳动防护用品；安排未取得登高作业特种作业人员资质的从业人员上岗作业，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律和行政法规规定，建议由柳州市安全监管局对其给予行政处罚。

（二）覃春怀  广西建工集团第三建筑工程有限责任公司五菱物流有限公司零星维修工程项目部项目负责人，督促、检查安全生产工作不到位，未及时发现并消除从业人员未按规定佩戴、使用劳动防护用品的事故隐患，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律和行政法规规定，建议由柳州市安全监管局对其给予行政处罚。

（三）房恒生 广西燊盛建筑劳务有限公司柳州五菱物流有限公司试制车间零星维修工程工程项目的从业人员，安全意识淡薄，违反安全操作规程，对事故的发生负有责任，因其在事故中已死亡，故不再追究其责任。

七、事故防范和整改措施

广西燊盛建筑劳务有限公司应加强对施工现场的监督管理，落实安全生产隐患排查整改，督促施工人员严格安全生产规章制度和安全操作规程，确保生产安全。

广西建工集团第三建筑工程有限责任公司应认真落实安全生产管理职责，加强对本企业员工和专业分包单位员工的安全教育培训，深入开展隐患大排查，加强日常安全监管及检查，加大对专业分包单位的安全生产管理，坚决杜绝类似事故再次发生。

柳州五菱物流有限公司应认真落实安全生产管理职责，加强对承包单位员工的监督，深入开展隐患大排查，加强日常安全监管及检查，坚决杜绝类似事故再次发生。

柳州五菱物流有限公司试制车间零星维修工程“4.27”高处坠落一般事故调查组

                                   2018年9月5日