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2018年6月3日19时左右,在广西柳州钢铁集团有限公司B区（原广西柳州市红星园艺场桂泉种猪场）平整场地作业现场发生了一起触电一般死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失约70万。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第十九条、第二十条、第二十二条和《柳州市人民政府体球网,足球即时比分进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）的规定，市政府决定由市安全监管局牵头，成立广西柳州钢铁集团有限公司B区触电一般死亡事故调查组，成员由市公安局、总工会、市安全监管局、市工信委、柳州市供电局和柳北区纪委监察委组成，开展事故调查处理工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及整改措施建议。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

1.单位名称：广西柳州市普运运输有限责任公司（以下简称普运公司）

单位地址：柳州市蝴蝶山路58号阳光花园4栋2单元2-3

法人代表：龚荔芳

注册资本：伍拾万圆整

单位类型：有限责任公司（自然人独资）

成立日期：2017年10月18日

营业期限：长期

经营范围：道路货物运输，货运代理，装卸搬运服务。（详见企业法定代表人营业执照副本，社会统一信用代码：91450200MA5MU7KN48）

联系人：龚荔芳

2.单位名称：柳州市清宇环保产业开发有限责任公司（以下简称清宇环保）

单位类型：其他有限责任公司

单位地址：柳州市北雀路117号

法人代表：李雁翎

注册资本：伍佰万圆整

成立日期：1999年08月09日

营业期限：1999年08月09日 至2032年07月30日

经营范围：环保产业的研发（包括三废治理、环保技术），环保产品及设备的销售、维护、维修，耐火材料的生产销售，装卸服务，工业废渣的加工及销售（危险废物除外），金属材料（国家限制经营的除外）、化工产品（易燃易爆危险品和剧毒品及危险化学品除外）、电子机械的销售，环境检测（凭资质认定计量认证证书核定的范围）。（详见企业法定代表人营业执照副本，社会统一信用代码：9145020071512447XL）

联系人：李雁翎

3．单位名称：广西柳州钢铁集团有限公司（以下简称柳钢集团）

单位类型：有限责任公司（国有独资）

单位地址：柳州市北雀路117号

法人代表：潘世庆

注册资本：贰拾贰亿壹仟玖佰陆拾壹万圆整

成立日期：1981年11月13日

营业期限：长期

经营范围：炼钢，炼铁，炼焦及其副产品，钢材轧制，机械加工修理，水泥制造，煤气生产，铝塑复合管生产……幼儿教育；检测检验服务。（详见企业法定代表人营业执照副本，社会统一信用代码：91450200198585373D）

联系人：潘世庆

（二）事故发生地点：广西柳州钢铁集团有限公司B区冷压球团项目场地(原广西柳州市红星园艺场桂泉种猪场）

（三）事故发生地资产归属及项目承包（租赁）概况

1.柳钢集团B区冷压球团项目场地（事故发生地）原属广西柳州市红星园艺场。2004年12月27日，柳州市人民政府为促进柳钢技改项目顺利实施，将柳州市红星园艺场整体（包括职工、土地、资产和负债）划拨给柳州钢铁（集团）公司管理（详见《柳州市人民政府体球网,足球即时比分同意将柳州市红星园艺场整体划拨给柳州钢铁（集团）公司的批复》，文号：柳政函〔2004〕638号）。

2.2017年8月25日，清宇环保提交《体球网,足球即时比分冷压球团项目用地的请示》报送柳钢集团投资规划部选址讨论。2018年5月23日，经柳钢集团总图会议讨论，同意将冷压球团项目选址于原B区种猪场北侧块地。2018年5月31日，柳钢集团与清宇环保签订《租赁合同》，将B区原种猪场的用地租赁给清宇环保用于生产经营，面积约32亩。该合同对租赁地点、期限、费用、双方权利义务、责任等进行了规定。（详见《体球网,足球即时比分冷压球团项目用地的请示》、《广西柳州钢铁集团有限公司总图会议纪要》和《租赁合同》）

3.清宇环保与普运公司签订《2018年保产保供运输装卸搬运业务合同》，委托普运公司根据乙方的运输计划要求，提供装载车辆承包相关的装转运和堆放、归堆业务。该合同对签订的地点、时间、期限、承包内容、双方权利及义务、安全环保管理、违约责任等进行了规定，并附《安全协议书》和《安全交底记录》。（详见《2018年保产保供运输装卸搬运业务合同》）、《安全协议书》和《安全交底记录》）

4.事故车辆情况。乘龙牌中型自卸货车，车牌为桂BK6025，车辆所有人为柳州市振通汽车销售有限责任公司，检验有效期至2019年01月。车辆购买人黄息光，机动驾驶证有效期限：2014年7月28日至2020年7月28日。2018年1月2日，柳州市振通汽车销售有限责任公司（甲方）与黄息光（乙方）签订《车辆服务协议书》，双方同意由乙方购买车辆（桂BK6025中型自卸货车）置于甲方名下，由甲方代办车辆证照、年审、保险等服务，乙方每月交纳车辆服务费100元，乙方自主经营所有收入归乙方。2018年1月3日，普运公司与车主黄息光签订《租车协议》，协议对出租车辆基本情况、租用期限、地点、租金及结算方式、双方的权利、义务、违约责任进行了明确。（详见《车辆服务协议书》、《租车协议书》）

二、事故发生经过及救援情况

2018年6月3日19时左右，黄息光驾驶牌照为桂BK6025的乘龙牌中型自卸车在柳钢集团B区冷压球团项目场地进行土方装卸作业。黄息光在作业区卸土后未将自卸车料斗完全收回便驶离，料斗刮碰到带电运行10KV绝缘导线（南北走向，共三条，被碰导线靠西侧），导线绝缘层破损，10KV电源通过车体接地。自卸车左右后轮胎着火，现场施工人员梁茂民向黄息光做手势示意停车，黄息光下车观察车况，发现料斗刮碰导线，准备再次上车调整车位时，触电倒地。现场安全管理人员周世斌试图用干枯树枝对黄息光进行施救，但感觉周边地面电流强，便撤至安全区域，并拨打相关部门电话报告。19时30分左右，广西柳州钢铁集团有限公司救援人员及110、120、119等部门陆续赶到事故现场施救。黄息光后经120救护人员现场抢救无效死亡，死因为电击烧伤。

三、技术原因分析

根据柳州供电局城北供电分局提供的分析报告：自卸车料斗刮破10kV导线绝缘层，电流通过车体作为导电体向大地作半球形分散，司机黄息光下车观察情况，两腿之间形成的跨步电压，触电身亡。

    四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

五、事故类别：触电

六、事故发生的原因和事故性质

（一）事故直接原因

黄息光违反操作规程，在完成卸土作业起步前未将自卸车后料斗完全收回，料斗刮破10KV导线绝缘层，电流通过自卸车作为导电体向大地作半球形分散，下车观察情况，形成跨步电压，触电倒地。

（二）事故间接原因

1.安全生产管理教育不到位。柳州市普运运输有限责任公司未能有效识别作业区内有高压电线安全风险点，未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，采取措施消除作业区域内的生产安全事故隐患；未有效督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程；未制定实施本单位安全生产教育和培训计划，未如实记录安全生产教育和培训情况，导致从业人员不了解作业现场存在的安全风险，不具备相应的安全及应急处理知识。柳州市清宇环保产业开发有限责任公司繁盛厂安全生产管理不到位，现场安全管理人员未有效履行安全管理职责。

2．安全生产管理职责不明确。广西柳州钢铁集团有限公司将事故发生地块出租给柳州市清宇环保产业开发有限责任公司时，未与其签订专门的安全生产管理协议，或在《租赁合同》中未约定出租方的安全生产管理职责。导致事故地块安全管理职责不明确，风险识别及隐患排查职责不落实。

（三）事故性质

根据发生事故的原因分析，调查认定，广西柳州钢铁集团有限公司B区“6.3”触电一般死亡事故是一起生产安全责任事故。

七、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）柳州市普运运输有限责任公司安全生产管理教育不到位，对事故发生负有责任。建议由柳州市安全生产监督管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对该公司给予行政处罚。

（二）龚荔芳 作为柳州市普运运输有限责任公司主要负责人未有效组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。建议由柳州市安全生产监督管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对龚荔芳给予行政处罚。

（三）周世斌 作为柳州市普运运输有限责任公司现场作业安全管理人员未能及时排查生产安全事故隐患，制止和纠正违反操作规程的行为，以致作业人员在作业过程中违反操作规程，发生触电事故。建议由柳州市安全生产监督管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对周世斌给予行政处罚。

（四）林振 作为柳州市清宇环保产业开发有限责任公司繁盛厂副厂长（现场作业安全管理人员），现场安全生产管理不到位，其在事故发生前下达停工指令后，就离开了作业现场，未能有效履行安全管理人员职责，及时制止和纠正从业人员违反操作规程的行为。建议由柳州市安全生产监督管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对林振给予行政处罚。

（五）广西柳州钢铁集团有限公司 将事故发生地块出租给柳州市清宇环保产业开发有限责任公司时，未与其签订专门的安全生产管理协议，或在《租赁合同》中未约定出租方的安全生产管理职责。建议由柳州市安全生产监督管理局对广西柳州钢铁集团有限公司依据安全生产法律、法规的相关规定，另案查处。

（六）黄息光 安全意识淡薄，违反操作规程，导致发生触电事故，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，故不再追究其责任。

八、事故防范和整改措施

（一）健全安全管理制度，提高预防事故能力。柳州市普运运输有限责任公司要深刻吸取事故教训；明确安全生产管理人员职责，提高公司作业风险点的识别能力和预防事故能力。柳州市清宇环保产业开发有限责任公司要完善对外委单位现场作业安全管理相关制度，明确现场安全管理人员职责，加大对下属单位、外委单位作业过程中的安全巡查和监管力度，提高预防事故能力。广西柳州钢铁集团有限公司要对于所属的生产经营项目、场所、设备发包或出租与承包或承租单位在签订（承包）租赁合同中是否约定各自安全生产管理职责并签订专门的安全生产管理协议进行全面清理，发现问题及时整改并做出报告。

（二）规范教育培训制度，提高安全防范意识。柳州市普运运输有限责任公司严格制定并落实本单位安全生产教育和培训制度，如实记录安全生产教育和培训情况；提高从业人员的安全防范意识，防止类似事故再次发生。

广西柳州钢铁集团有限公司B区  

“6.3”触电一般死亡事故调查组  

2018年10月9日