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2019年7月24日，柳州市柳东新区广西玲珑轮胎有限公司全钢成品立库发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失约113.6万元。

    依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《柳州市人民政府体球网,足球即时比分进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》等有关法律法规，由柳州市应急管理局牵头成立了广西玲珑轮胎有限公司全钢成品立库安装项目“7·24”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由柳州市应急管理局、公安局、总工会为成员单位，全面负责事故调查工作。同时，邀请柳州市监察委派员参加事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过现场勘验、调查取证，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改防范措施。

调查认定，广西玲珑轮胎有限公司全钢成品立库安装项目“7·24” 一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

一、相关单位基本情况

（一）项目建设方。广西玲珑轮胎有限公司，为有限责任公司（外商投资企业法人独资），统一社会信用代码：91450200557222487K，法定代表人王锋，主要经营范围为轮胎、橡胶制品生产、销售；货物及技术的进出口业务；普通货物运输。

（二）项目总承包方。萨驰华辰机械（苏州）有限公司，为有限责任公司，统一社会信用代码：91320583699318441N，法定代表人张英姿，主要经营范围为机械设备的研发、生产、加工、安装、调试、维修；销售自产产品。从事与本企业生产同类产品的批发及进出口。

2018年8月13日，萨驰华辰机械（苏州）有限公司与广西玲珑轮胎有限公司签订了《购货基本合同（LQSC-20180813）》和《购货合同（IT01/LQ-201808-135），合同有效期为一年。

（三）项目专业分包方。上海精星仓储设备工程有限公司，为有限责任公司(自然人投资或控股)，统一社会信用代码：91310112630792962D，法定代表人崔雄，主要经营范围为自动化立体仓库、自动化立体车库、金属货架、仓储设备、堆垛设备、输送机制造和销售，自有设备租赁（除金融租赁），企业自产产品的出口业务，经营企业生产所需的原辅材料、机械设备、仪器仪表、零配件及相关技术的进口业务，进料加工、“三来一补”业务，钢结构工程的设计、制作、安装。

上海精星仓储设备工程有限公司具有建筑业企业资质证书（资质类别及等级：钢结构工程专业承包三级），证书编号：D231529687，安全生产许可证编号为（沪）JZ安许证字〔2006〕040217-02，经营范围为建筑施工。

2018年9月29日，上海精星仓储设备工程有限公司与萨驰华辰机械（苏州）有限公司签订了《合同通用条款（合同号：GXLZCK-20180001）》，合同作为《广西玲珑轮胎有限公司全钢工厂和半钢工厂立体货架项目》采购的合同通用条款。其中，合同技术条款部分明确了供货范围为设计、制作、包装、运输、保险、安装、调试、培训、售后服务等；交货地点为广西玲珑轮胎有限公司工厂内。

4.项目施工方。隆回县兴隆物流设备服务有限公司，为有限责任公司(自然人投资或控股)，统一社会信用代码：91430524567679106W，法定代表人尹尧池，主要经营范围为货架的购销、装配及维修。

2019年5月10日，隆回县兴隆物流设备服务有限公司与上海精星仓储设备工程有限公司签订了《货架安装合同（工程合同号：CC-18-9-116）》，安装工期为2019年4月25日进场安装，至2019年8月5日之前安装完成。

二、事故现场、发生经过及救援情况

（一）事故现场情况

1.事故发生在广西玲珑轮胎有限公司3#立体库及出库分拣车间，位于柳东新区曙光大道9号。

2.事故项目施工内容为广西玲珑轮胎有限公司3#立体库及出库分拣车间内自动化货架安装，为钢结构横梁式立体货架，每组货架高约35.4米。

3.现场货架测量情况。货架共有15层，每层高2.25米；31列，每列宽2.8米；货架宽0.95米。货架层高2.25米，宽0.95米，列宽2.8米。

4.事故发生作业面为货架第五层的第六列位置。货架第五层工作面坠落点位置有被破坏的隔层防火铁皮和现场遗留的手持电钻；从货架第五层工作面坠落点向地面俯视，死者跌落在两列货架之间。

5.胡某杰在未系挂安全带的情况，从货架端头位置攀爬至高约12.25米的工作面从事货架安装（打铆钉）作业。

6.根据现场勘验报告，死者坠落在两列货架之间，坠落时未见其系挂安全带；坠落点现场遗留有死者的安全帽、安全带。表明胡某杰在未系挂安全带的情况下进行登高作业，导致其高处失稳坠落致死。

（二）事故发生经过及救援情况

2019年7月24日7时左右，隆回县兴隆物流设备服务有限公司安装队长刘某冬与安装工周某云、陈某、谭某科、陈某友、胡某杰（死者）、刘某海、吴某平、赵某乐9人从临时租住点乘车前往广西玲珑轮胎有限公司3#立体库进行货架安装工作。安装工被分成打铆钉、货架隔档垫片粘胶和拼装中段立柱3个组，其中胡某杰与周某云、陈某安排打铆钉作业。

12时左右，安装工人返回临时租住点吃午餐。就餐过程中，刘某冬发现胡某杰未返回临时租住点就餐，便于12时16分左右打电话给胡某杰，但无人接听。12时30分左右，刘某冬和刘某海返回到3#立体库，找寻胡某杰。在找寻过程中，刘某冬发现胡某杰受伤躺在3#立体库西南面第一个巷道的地面上。

事故发生后，兴隆公司安装队长刘某冬立即拨打120急救电话，后经医护人员现场抢救确认胡某杰已死亡。随后，事故调查组和柳东新区相关部门赶到现场，对事故展开调查。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故类别：高处坠落

五、事故发生的原因和事故性质

事故调查组对事故现场进行勘查，对相关人员的询问笔录以及有关取证材料分析，认定事故发生的原因如下：

（一）直接原因

1.胡俊杰在货架（高约12.25米）打铆钉作业时，未按规定佩戴安全带，导致其失稳后未得到保护而坠落。

2.隆回县兴隆物流设备服务有限公司未严格执行《柳州玲珑轮胎自动化货架安装施工方案》的要求，落实高处作业应佩戴安全带、使用防坠器或铺设生命线的安全防护措施，存在事故隐患。

（二）间接原因

1.隆回县兴隆物流设备服务有限公司　从业人员安全生产教育培训未达到规定的学时和内容；未及时消除从业人员未按规定佩戴安全带、未取得特种作业资格进行登高作业的事故隐患。

2.上海精星仓储设备工程有限公司  未按照公司制定的《柳州玲珑轮胎自动化立体库项目AS/RS货架施工方案》要求配备专职安全员进行现场管理以及安装工人的安全教育及培训；对分包单位从业人员未按规定佩戴安全带、未取得特种作业资格进行登高作业的事故隐患失察。

六、对相关责任单位和责任人员的处理建议

根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规，对事故有关责任人员和责任单位提出处理意见：

（一）事故有关责任单位认定及处理建议

1.隆回县兴隆物流设备服务有限公司　从业人员安全生产教育培训未达到规定的学时和内容；未及时消除从业人员未按规定佩戴安全带、未取得特种作业资格进行登高作业的事故隐患，对事故发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

2.上海精星仓储设备工程有限公司　未按照公司制定的《柳州玲珑轮胎自动化立体库项目AS/RS货架施工方案》要求配备专职安全员进行现场管理以及安装工人的安全教育及培训；对分包单位从业人员未按规定佩戴安全带、未取得特种作业资格进行登高作业的事故隐患失察，对事故发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

（二）相关责任人责任认定及处理建议

3.尹灏昊 作为隆回县兴隆物流设备服务有限公司副总经理  未按规定组织实施对从业人员进行安全生产教育和培训；未及时消除作业人员未按规定佩戴安全带、未取得登高作业资格进行登高作业的事故隐患，对事故发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

4.董成钢 作为上海精星仓储设备工程有限公司安装部经理 ， 未按规定组织实施对从业人员进行安全生产教育和培训；对分包单位作业人员未按规定佩戴安全带、未取得登高作业资格进行登高作业的事故隐患失察，对事故发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

5.陈菊君 作为萨驰华辰机械（苏州）有限公司大客户经理， 对分包单位从业人员未按规定佩戴安全带、未取得登高作业资格进行登高作业的事故隐患失察，对事故发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

（三）不予追究责任人员

6.胡俊杰　隆回县兴隆物流设备服务有限公司安装工，在未取得登高作业特种作业人员资格、未佩戴安全带的情况下违规从事高处作业，对事故的发生负有主要责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。

七、事故防范措施和建议

针对该起事故暴露出的问题，为进一步细化工作措施，切实落实企业主体责任，加强安全生产监管，有效防范同类事故再次发生，提出如下措施和建议：

（一）广西玲珑轮胎有限公司要严格落实公司制定的《玲珑集团属地安全管理制度》，加强对外来施工单位的现场管理，严格落实资质审核、安全监管、隐患排查等制度，确保生产安全。

（二）萨驰华辰机械（苏州）有限公司要认真吸取此次事故教训，加强施工现场安全监管，防止以包代管。要加大安全检查和隐患排查力度，及时发现施工现场安全隐患，并督促分包单位落实整改。

（三）上海精星仓储设备工程有限公司要加大施工现场安全管理力度，教育和督促分包单位从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，提高从业人员安全意识和防范意识。深入开展安全隐患大排查，及时消除各类安全隐患。

（四）隆回县兴隆物流设备服务有限公司要严格落实钢结构施工安全规章规程，落实特种作业人员持证上岗规定，加大安全生产隐患排查治理力度，加强从业人员的安全培训，特别是安全防护和应急处置能力方面的培训，督促从业人员严格落实安全生产规章制度和安全操作规程，坚决杜绝类似事故再次发生。

广西玲珑轮胎有限公司全钢成品立库安装项目

“7·24”一般高处坠落事故调查组

2019年9月30日