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2019年6月2日11时30分左右，在广西石乳茶业有限公司龙口分公司热风炉房发生一起致一人死亡的生产安全事故。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第十九条、第二十二条和《柳州市人民政府体球网,足球即时比分进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）的有关规定，由市应急管理局牵头成立广西石乳茶业有限公司龙口分公司“6.2”高处坠落一般事故调查组，事故调查组由市公安局、总工会、应急局、监察委派人组成。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见以及整改防范措施建议。

调查认定，广西石乳茶业有限公司龙口分公司“6.2”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。

一、事发单位基本情况

总公司。广西石乳茶业有限公司，为其他有限责任公司（自然人投资或控股），公司所在地为南宁市五一路25号，法定代表人郭异，主要经营范围为食品加工、销售；茶叶种植；销售：茶叶机械及配件，农副土特产品；自营和代理一般经营项目商品和技术的进出口业务等。设立广西石乳茶业有限公司龙口分公司、广西石乳茶业有限公司横县分公司。

分公司。广西石乳茶业有限公司龙口分公司，为其他有限责任公司分公司，公司所在地为柳州市雒容镇龙口茶场，负责人陈洪峰，主要经营范围为食品加工及销售；茶叶种植；茶叶机械及配件，农副土特产品的销售。持有食品生产许可证。属广西石乳茶业有限公司下设分支机构。

2013年3月1日，冯咸尉与广西石乳茶业有限公司签订《劳动合同书》，担任机修工种，合同期限3年，从2013年3月1日起至2016年2月28日止。合同第五条第10款明确：终止或续订合同，应在合同期满前30日内办理手续，合同期满后不办理手续，且劳动关系仍然存在，则本合同视为自动续订同一期限合同。冯咸尉与广西石乳茶业有限公司合同到期后，虽未续签合同，但依然存在劳动关系，则自动续订劳动合同。

二、事故发生经过及救援情况

1、事故发生地点。事故发生点位于柳州市柳东新区雒容镇龙口茶场热风炉房（热风炉型号：SNL-双逆流高效耐用节能热风炉，炉高2.8米，直径4.6米）。

2、事故发生经过。2019年6月2日11时30分左右，广西石乳茶业有限公司机修工冯咸尉（男，60岁），在未佩戴安全帽、安全带的情况下，采用木制楼梯攀登至高约2.8米的热风炉炉顶进行顶盖焊接作业。焊接作业后，冯咸尉下到木制楼梯中间位置时，不慎滑落跌倒，致头部受伤。

11时40分左右，司炉工陶庆坚（男，49岁），在查看热风炉维修情况时，发现冯咸尉一个人坐靠在热风炉旁的长凳上，并看到其头部流血，便打电话向茶场负责人陈洪峰报告此事。11时50分左右，茶场负责人陈洪峰、副经理许尚文到达事故现场，询问伤情后，许尚文驾车送冯咸尉到柳州市人民医院进行救治。6月3日13时左右，冯咸尉经救治无效死亡。

    三、事故类别：高处坠落

四、事故直接原因

广西石乳茶业有限公司机修工冯咸尉在未取得高处作业和焊接与热切割作业特种作业人员操作证的情况下，从事高处电焊作业；未按规定落实高处作业的安全防护措施，未按规定佩戴、使用劳动防护用品，违反了公司制定的《车间高处作业安全操作规定》，导致其高处滑落跌倒。

五、事故间接原因

广西石乳茶业有限公司 未按公司制定的操作规程落实高处作业安全防护措施;未向从业人员提供劳动防护用品；未按规定对从业人员进行安全生产教育培训；安排未取得特种作业人员操作证的从业人员上岗作业。

六、事故责任认定

广西石乳茶业有限公司 未按公司制定的操作规程落实高处作业安全防护措施;未向从业人员提供劳动防护用品；未按规定对从业人员进行安全生产教育培训；安排未取得特种作业人员操作证的从业人员上岗作业。对事故发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对广西石乳茶业有限公司给予行政处罚。

郭  异  广西石乳茶业有限公司法定代表人，未检查特种作业人员持证上岗，未向从业人员提供劳动防护用品，未及时消除从业人员不按规定佩戴、使用劳动防护用品的事故隐患，对事故发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

冯咸尉  广西石乳茶业有限公司从业人员，安全意识淡薄，违反安全操作规程，对事故的发生负有责任，因其在事故中已死亡，故不再追究其责任。

七、事故防范和整改措施

广西石乳茶业有限公司 应进一步完善公司安全生产规章制度，加强对分公司的安全检查和安全管理，教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。严格落实特种岗位作业人员持证上岗规定。发放符合国家标准的劳动防护用品。加大制茶车间安全隐患排查，及时发现并消除各类安全隐患。加强对从业人员的安全教育和培训，如实告知作业场所工作岗位存在的危险因素，进行安全技术交底，提高作业人员安全意识和防范意识，确保生产安全。

广西石乳茶业有限公司龙口分公司

“6.2”高处坠落一般事故调查组

2019年7月2日