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柳东新区合景映月台1～15#楼及地下室工程项目“9·4”高处坠落一般事故调查报告

2019年9月4日11时左右，在柳东新区合景映月台1～15#楼及地下室工程项目，发生一起致一人死亡的生产安全事故，直接经济损失约120万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《柳州市人民政府体球网,足球即时比分体球网,足球即时比分进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）的有关规定，为查明事故原因，吸取教训，防止类似事故的发生，决定成立柳东新区合景映月台1～15#楼及地下室工程项目“9·4”高处坠落一般事故调查组，开展事故调查工作。事故调查组由市应急局牵头，成员由市公安局、市住建局、市总工会、市应急局、市监察委派人组成。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见以及整改防范措施建议。

调查认定，柳东新区合景映月台1～15#楼及地下室工程项目“9·4”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。

一、相关单位及工程组织实施情况

1.项目建设方。柳州合景房地产开发有限公司，为非自然人投资或控股的法人独资公司，法定代表人欧坚，统一社会信用代码为91450200MA5MYM6G08,主要经营范围为房地产开发经营；对房地产业进行投资；房地产营销策划；物业服务；室内装饰设计。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

2.项目监理方。广西建业中天工程咨询有限公司，为自然人投资或控股有限责任公司，法定代表人谭海波，统一社会信用代码为914505007689478247，主要经营范围为工程监理，工程招投标代理，工程造价咨询、工程项目管理……保险业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

2018年2月7日，广西建业中天工程咨询有限公司与柳州合景房地产开发有限公司签订了《合景映月台全项目及配套地下室建设工程委托监理合同》（合同编号：邕地-映月台-工-18-0003）。工程名称：合景映月台全项目及配套地下室监理工程，其中1-10#楼为底层住宅，11#、21#楼为小高层住宅，12#-20#楼为高层住宅，地下一层，局部二层（以下简称“本工程”）。工程监理范围：本工程全部施工内容全过程监理，总建筑面积245302.75m²。

3.项目承包方。中航建筑工程有限公司，为有限责任公司，法定代表人伍倜，统一社会信用代码为914300001837699892，经营范围:工程施工总承包；安装工程设计、施工、维修。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。） 

2018年3月10日，中航建筑工程有限公司与柳州合景房地产开发有限公司签订了《合景映月台1～15#楼及地下室工程施工合同》（合同编号：HT-zh-001），工程承包范围：经评审备案的施工图范围内包含的建筑、结构、给排水、电气、弱电等施工内容。详见工程量清单。

4.劳务分包方。深圳市荣湖劳务有限公司，为有限责任公司，法定代表人刘世新，统一社会信用代码为91440300342857231L,资质类别及等级：建筑劳务分包，土建工程，装饰工程（以上项目凭资质证经营）；施工劳务不分等级，模板脚手架专业承包不分等级。

2018年8月8日，深圳市荣湖劳务有限公司与中航建筑工程有限公司签订了《劳务分包合同》（合同编号：2018-7-20），劳务分包工程概况及劳务分包范围:工程名称为柳州映月台一期（1#-15#楼）住宅及配套商业、地下室劳务合同，劳务承包范围为完成土建及总承包配合服务等工作任务所需相关劳务工作，（甲方可根据需要调整乙方承包范围及内容，乙方不支持异议）。

二、事故发生经过及救援情况：

1.事故发生地点基本情况。柳东新区合景映月台1～15#楼及地下室工程项目位于柳州市柳东新区合景映月台A地块，北临龙华路，东临新福路，总建筑面积50065.74m²。

事故发生点：柳东新区合景映月台1～15#楼及地下室工程项目14#楼第4户第4层南侧房间窗户。 

2、事故发生经过及救援情况

2019年9月4日6时30分，泥水工班长唐某刚安排但某德（死者）到14#楼用混凝土对窗边空隙补缝作业。8时40分左右，项目部安全员覃某刚经过14#楼时，看见但某德正站立在2号房第四层的外窗口补缝作业。

11时左右，但某德（佩戴了安全帽、防滑手套）到14#楼4号房（从东向西第4户）第四层南侧房间，准备对窗户补缝作业。但家德用一块木方条（长89厘米、宽8厘米、厚4.5厘米）放在房间窗框平台上，作为临时垫脚。但家德在窗口补缝作业过程中，因重心不稳且无任何防护措施，跌落至14#楼楼外地面。

11时6分，杂工王某宝结束工作，从14#楼一楼的南侧出去，看见但某德（头上的安全帽已破裂）趴在地上，马上向泥水工班长唐某刚打电话报告情况。11时8分，唐某刚打电话向老板肖某荣报告情况。现场人员拨打了120急救电话，但某德经120抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

    四、事故类别：高处坠落

五、事故直接原因

但家德在高处作业时，违反《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）3.0.5的规定，未按要求佩戴安全带，导致其失稳后未得到有效保护而坠落。

六、事故间接原因

深圳市荣湖劳务有限公司在高处作业过程中，违反《建筑施工高处作业安全技术规范》 （JGJ80-2016）5.2.4的规定，未设置操作平台、配置登高用具或搭设支架；未监督、教育从业人员按规定佩戴安全带上岗作业。

七、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）深圳市荣湖劳务有限公司在高处作业过程中，违反《建筑施工高处作业安全技术规范》²（JGJ80-2016）5.2.4的规定，未设置操作平台、配置登高用具或搭设支架；未监督、教育从业人员按规定佩戴安全带上岗作业，对事故发生负有责任，建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

（二）刘世新  深圳市荣湖劳务有限公司法定代表人,未及时消除事故隐患，对事故发生负有责任，建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

（三）夏志远  中航建筑工程有限公司柳东新区合景映月台1～15#楼及地下室工程项目部经理，未及时消除事故隐患，对事故发生负有责任，建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

（四）但家德  深圳市荣湖劳务有限公司工人，在高处作业时，未按规定佩戴安全带，对事故的发生负有直接责任，因其在事故中已死亡，故不再追究其责任。

 八、事故防范和整改措施

（一）深圳市荣湖劳务有限公司应加强对施工作业现场管理，按规定设置操作平台、配置登高用具或搭设支架，监督、教育从业人员按规定佩戴安全带。加大施工现场安全隐患排查治理，及时发现并消除各类安全隐患。加强对从业人员的安全教育和培训，如实告知作业场所工作岗位存在的危险因素，进行安全技术交底，提高作业人员安全意识和防范意识，确保安全生产。

（二）中航建筑工程有限公司要认真落实安全生产管理职责，加强对本企业员工和劳务分包单位员工的安全教育培训，深入开展安全隐患大排查，加大对劳务分包单位的安全管理，杜绝类似事故发生。

（三）广西建业中天工程咨询有限公司要认真落实好安全监理职责，加强对施工项目的安全监理工作。在监理过程中，加强对从业人员安全教育培训情况的检查，加强对施工现场的安全巡视检查，发现的安全隐患，要及时督促施工单位做好整改，确保安全生产。

柳东新区合景映月台1～15#楼及地下室工程项目“9·4”高处坠落一般事故调查组                                      

2019年12月3日