16时20分左右, 谭某江准备从提升机下来时,解开了身上的安全绳,这时他脚下的垫脚木板断裂, 谭某江从提升机上坠落下来,坠落的过程中,他头部先砸中电炉平台,然后掉落到地上(图6)。这时在旁边熔炼作业的黄某麟听到响声后,马上跑过去,发现谭某江身上系有安全绳,头部受伤出血,处于昏迷状态,安全帽掉落在谭某江身边。黄某麟立即跑去工厂办公室,向工厂主要负责人魏某钦 汇报了事故情况。魏某钦 到达现场后安排工厂员工黄某麟、刑某仕 、莫某福把谭某江从铸造车间抬上该厂的五菱面包车(桂B-7N086)送往柳江区人民医院救治。
2020年1月17日上午8时30分,柳江县建都铸造厂的副厂长黄某麟、安全管理员杨某才到区应急管理局报告:2020年1月3日16时20分左右,柳江县建都铸造厂铸造车间发生一起高处坠落事故,造成一人受伤。
柳江区应急管理局接到事故报告后,立即将事故情况上报区政府和市应急管理局,区委常委、常务副区长唐云阳组织区应急管理局、柳州市公安局柳江分局、人社局、总工会、监察委、工信局、拉堡镇等单位领导和工作人员分别到医院和事故单位进行调查。
2020年1月17日19时50分左右,谭某江经救治无效死亡。同日,柳州市柳江区人民医院出具《居民死亡医学证明(推断)书》:谭某江的死亡原因系重型颅脑损伤导致死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
姓名
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伤害
程度
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性别
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年龄
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户籍
所在地
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职业
(工种)
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直接经济
损失
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谭某江
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死亡
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男
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39岁
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湖南湘潭
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焊接与
热切割工
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88万元
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四、事故发生的原因及性质
事故联合调查组对事故现场进行勘查,对相关人员的询问笔录以及有关取证材料分析,认定事故发生的原因如下:
(一)事故直接原因
谭某江违反高处作业安全施工的规定,在没有地面监护人员的情况下,独自开展高处作业,且自建不具备安全条件的维修平台,作业时未按要求固定好安全带,高处坠落后受伤,经抢救无效死亡。
(二)事故间接原因
1. 柳江县建都铸造厂未落实高处作业的安全防护措施,未安排现场安全管理,,未监督从业人员正确佩戴、使用劳动防护用品,未有效督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。
2. 柳江县建都铸造厂法定代表人魏某钦 未能有效督促、检查安全生产工作;在进行高空作业时,未安排并督促安全人员进行现场管理、指挥,及时消除事故隐患;发生受伤事故后,未在规定的时限内向安全生产监管部门报告事故情况。
3.柳江县建都铸造厂的安全管理人员杨某才,现场监管缺失,对作业人员的违章违规行为没有及时发现、制止和纠正。
(三)事故性质
调查认定,柳江县建都铸造厂“1·3”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
(一)柳江县建都铸造厂未落实高处作业的安全防护措施,未安排现场安全管理,未监督从业人员正确佩戴、使用劳动防护用品;未有效督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,对事故发生负有主要责任。建议由柳江区应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定,对该公司给予行政处罚。
(二)柳江县建都铸造厂法定代表人魏某钦未能有效督促、检查安全生产工作;在进行高空作业时,未安排并督促安全人员进行现场管理、指挥,及时消除事故隐患,对事故负有主要领导责任。建议由柳江区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第(一)项的规定,对其给予行政处罚。
(三)柳江县建都铸造厂法定代表人魏某钦 在受伤事故发生后,未在规定的时限内向安全生产监管部门报告事故情况,建议由柳江区应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)第三十五条第一款第(二)项的规定,对其给予行政处罚。
(四)柳江县建都铸造厂的安全管理人员杨某才,现场监管缺失,对作业人员的违章违规行为没有及时发现、制止和纠正,对该事故负有管理责任。责成柳江县建都铸造厂依照公司管理规定对其予以处罚。
(五)谭某江违反操作规程,独自开展高处作业且未正确佩戴安全防护用品,对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡,故不再追究其责任。
六、事故防范和整改措施
(一)柳江县建都铸造厂要深刻吸取事故的惨痛教训,充分履行企业安全生产职责,建立、健全安全本企业安全生产规章制度和高空作业等操作规程;加强安全生产的风险管控、隐患的排查与治理;要进一步强化监管人员的安全管理责任,及时发现并制止作业人员的违章违规行为;要扎实开展作业人员的安全教育与培训,增强安全意识,提高安全防范技能,防止类似事故再次发生。
(二)根据属地管理、行业主管原则,由柳江区工信局牵头,联合拉堡镇政府对上述预防和整改的落实情况进行督查。
(三)各镇要进一步加大对冶金铸造行业的安全生产巡查力度,排查安全生产隐患,对发现的安全隐患,及时上报安全生产行业主管部门予以查处,减少安全事故的发生、
柳江县建都铸造厂 “1·3” 一般高处
坠落事故联合调查组
2020年3月30日
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