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   2019年9月25日08时09分左右，在广西柳江红花水利枢纽二线船闸工程土建III标项目工地，发生一起物体打击事故,造成一人死亡，直接经济损失约135万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第十九条、第二十二条和《柳州市人民政府体球网,足球即时比分进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）的有关规定，由市应急管理局牵头成立了广西柳江红花水利枢纽二线船闸工程土建III标项目“9·25”物体打击一般事故调查组，开展事故调查工作。事故调查组成员由市应急管理局、监察委、公安局、交通局、总工会有关人员组成。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及整改措施建议。

调查认定，广西柳江红花水利枢纽二线船闸工程土建III标项目“9·25”物体打击一般事故是一起生产安全责任事故。

一、事故发生单位概况与事故类别

（一）事故发生单位概况

1.项目发包单位：广西西江集团红花二线船闸有限公司

单位地址： 柳州市高新二路16号博艺大厦19楼

法定代表人：黄建勇

注册资本： 壹亿圆整

经营范围：从事航电枢纽、船闸、相关航道及其重大交通基础设施的投资和经营管理等。（详见企业营业执照副本，代码：91450200MA5KB4X484）

2.项目施工单位：中交第四航务工程局有限公司（以下简称：中交四航局）

公司类型：有限责任公司（法人独资）

单位地址：广州市海珠区沥滘路368号

法定代表人：梁卓仁

注册资本：肆拾贰亿捌仟壹佰陆拾捌万零叁佰元整

经营范围：土木工程建筑业等。（详见企业营业执照副本，代码：914401011904321294）

3.项目监理单位：广西八桂工程监理咨询有限公司（以下简称：八桂监理公司）

公司类型：有限责任公司

单位地址：南宁市青秀区双拥路40号汇金苑30层

法定代表人：苏胜良

注册资本：叁仟万元整

经营范围：在全国范围内从事一、二、三类公路工程、桥梁工程、特殊独立大桥专项、特殊独立隧道专项、隧道工程项目监理业务等。（详见营业执照副本，代码：91450000198228851N）

4.劳务承包单位：南宁市明胜工程劳务有限公司（以下简称：明胜劳务公司）

公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

单位地址：南宁市明秀东路1号

法定代表人：蒋峰

注册资本：陆佰万元整

经营范围：混凝土安装作业分包等。（详见企业营业执照副本，代码：91450100785211042M）

（二）项目承包情况

1.2016年11月17日，广西西江集团红花二线船闸有限公司与广西八桂工程监理咨询有限公司签订《广西柳江红花水利枢纽二线船闸工程施工监理合同》（合同编号：HHEX16-01-020-020）,约定八桂监理公司为项目建设提供监理服务。

2.2017年10月9日，广西西江集团红花二线船闸有限公司与中交第四航务工程局有限公司签订《广西柳江红花水利枢纽二线船闸工程土建III标施工合同协议书》（合同编号：HHEX17-01-011-036）,施工范围为上游横向主体围堰上游迎水面（桩号为船0-423.2）至下游引航道。

3.2019年4月28日，中交第四航务工程局有限公司与南宁市明胜工程劳务有限公司签订《广西柳江红花水利枢纽二线船闸工程土建III标上游排水管函等项目施工合同》（合同编号：C43-HHEXCZ-3-2019-048）,约定明胜劳务公司负责的工程主要范围为：上游排水管涵结构安装；贝雷桥上部结构现浇工程；挡浪墙结构现浇工程；模板加工工程、结构钢筋绑扎等施工工作和其他辅助工作。

（三）事故现场基本情况

广西柳江红花水利枢纽二线船闸工程位于柳州市鱼峰区红花村，布置在已建的红花水利枢纽一线船闸的东北侧（见图一），项目建设内容有：船闸通航建筑、船闸金属结构及启闭设备、交通工程、供电照明、通讯控制、给排水、环保等生产及配套措施。

图一

事故位置位于在广西柳江红花水利枢纽二线船闸工程土建Ⅲ标0+355.90至0+370.90段，下游纵向砼围堰外侧处（见图二、图三），事故位置纵向视图（见图四），横向视图（见图五）。事故发生时工人正在拆除已经完成浇筑的砼围堰钢模板，已经浇筑的砼围堰长15米，宽9.6米，高2米。

图二

图三

图四

图五

二、事故发生经过及救援情况

2019年9月25日7时10分左右，李忠金、严祥付、汪正宇、张正芬、刘德平、吴政昌6人，来到0+355.90至0+370.90段，下游纵向砼围堰外侧处。李忠金、刘德平、吴正昌负责砌筑模板前的打桩，张正芬负责现场环境卫生的打扫，严祥付、汪正宇负责拆除已经浇筑的砼围堰钢模板，已经完成浇筑的砼围堰长15米，宽9.6米，高2米。

7时40分，严祥付、汪正宇使用电焊机的热量溶解砼围堰四周钢模板的固定螺栓，两人把倾倒的模板上方的固定钢筋全部切断，紧靠倾倒模板的另一块模板上固定钢筋未切割（见图六）。

图六

8时09分左右，严祥付在已浇筑砼围堰的上部切割长拉筋，汪正宇在模板东北角切割底部拉筋，这时模板发生倾倒（模板约重3.8吨，向东侧山坡方向倾倒约30度）（见图七），事故倾倒钢模板长8.77米、宽0.95米、2.25米，模板倾倒约30度（见图八），将汪正宇压在山坡夹角内。

图七

图八

事故发生后，现场工人立即电话通知项目部调集的25吨吊车赶到现场将模板拉起，汪正宇被救出。项目部派出车辆将汪正宇送往柳铁中心医院，中途移交到赶来的120救护车上。12时30分左右，因抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故类别：物体打击

五、事故发生的原因和事故性质

事故调查组对事故现场进行勘查，对相关人员的询问笔录以及有关取证材料分析，认定事故发生的原因如下：

（一）直接原因

严祥付、汪正宇两名工人安全意识淡薄，违规操作，未等吊车到位，提前做拆除准备工作且模板没有足够后力支撑，导致模板瞬间倾斜，将下方工作的汪正宇挤压致死。

（二）间接原因

1.明胜劳务公司未如实告知工人作业场所和工作岗位存在的危险因素，未针对具体的工作岗位开展专业的教育和培训，使工人掌握安全操作技能。

2.蒋峰（明胜劳务公司总经理）未督促落实本单位的安全生产教育和培训计划，未对派遣员工所从事的具体工作岗位和现场工作环境开展针对性的教育和培训。

3.康贵（中交四航局项目部经理）未将砼围堰施工现场存在的安全隐患引起高度重视，对员工违反操作规程的行为没有及时发现、纠正和制止。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）明胜劳务公司对派遣的工人未开展针对性的岗位操作规程和安全操作技能教育培训，未对工人开展安全技术交底，工人不了解砼围堰模板拆除施工工艺要求，不清楚工作环境存在的安全隐患，对事故发生负有主要责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产有关法律法规规定，对明胜劳务公司给予行政处罚。

（二）蒋峰（明胜劳务公司总经理）未认真组织实施对本单位的安全生产教育和培训计划，未对员工进行岗位操作规程培训和安全技术交底，砼围堰模板拆除时未指定现场指挥，对事故发生负有主要责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产有关法律法规规定，对蒋峰给予行政处罚。

（三）康贵（中交四航局项目部经理）未组织人员对砼围堰模板拆除施工现场存在的安全隐患及时排查、消除，对事故发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产有关法律法规规定，对康贵给予行政处罚。

（四）邓文志（中交四航局现场技术员）在去往协调吊车的过程中未临时指定专人现场指挥，建议由中交四航局根据内部规定进行处理。

七、事故防范和整改措施

（一）明胜劳务公司要切实加强对从业人员的安全教育培训，保证作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，如实告知作业场所存在的危险因素，提高安全防范意识，避免因人员违章作业而引发生产安全事故。

（二）中交四航局应认真吸取此次事故教训，加强对分包单位员工的安全管理教育，加强日常监管检查，深入开展隐患排查，坚决杜绝类似事故发生。

    （三）广西八桂工程监理咨询有限公司严格履行监理职责，加强对施工现场的监督管理，发现施工现场违反操作规程的行为及时纠正和督促整改。

          广西柳江红花水利枢纽二线船闸工程土建 III标项目    “9·25”物体打击一般事故调查组

           2020年01月16日

组长签名：

成员签名: