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柳州市运天运运输有限公司“2.24”车辆伤害一般死亡事故调查报告

  • 发布日期:2019-06-06 09:31

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2019年2月24日零时13分左右,在广西柳州钢铁集团有限公司钢铁干道与转炉炼钢厂三区炉渣跨区东门前路段交叉口处,柳州市运天运运输有限公司一辆装载机铲斗与一骑自行车韦姓女子发生碰撞,该女子被撞倒在铲斗内,装载车司机未察觉,继续开进三区炉渣跨区车间展开作业,后将该女子和未冷却的钢渣一起倒入运钢渣的自卸车车厢内。凌晨2时40分左右,该女子被发现时已死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第十九条、第二十条、第二十二条和《柳州市人民政府体球网,足球即时比分进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》(柳政发〔2013〕57号)的有关规定,为查明事故原因,吸取教训,防止类似事故的再次发生,决定成立柳州市运天运运输有限公司“2.24”车辆伤害一般死亡事故调查组,开展事故调查工作。事故调查组由市应急管理局牵头,成员由市公安局、市总工会、市工信局、市应急管理局、柳州市交警支队柳北大队有关人员组成。现将调查情况报告如下:

一、事故发生单位概况以及其他情况

(一)事故发生单位概况:

1.柳州市运天运运输有限公司(以下简称:运天运公司)

公司类型:其他有限责任公司

单位地址:柳州市北雀路117号

法定代表人:闫祖继

注册资本:陆仟陆佰壹拾万伍仟捌佰伍拾叁圆整

成立日期:2007年09月19日

营业期限:2007年09月19日至2027年12月31日

经营范围:道路普通货物运输,大型物体运输(四类),危险货物运输(2类、3类),货物专用运输(冷藏保鲜),一类机动车维修……等。(详见企业营业执照副本,代码:914502006670103116)

(二)其他相关单位概况:

转炉炼钢厂和炼铁厂系柳州钢铁股份有限公司的二级厂,无独立法人资质。

柳州钢铁股份有限公司(以下简称:柳钢股份公司)

公司类型:股份有限公司(上市)

单位地址:柳州市北雀路117号

法定代表人:陈有升

注册资本:贰拾伍亿陆仟贰佰柒拾玖万叁仟贰佰圆整

成立日期:2000年04月14日

营业期限:长期

经营范围:烧结、炼铁、炼钢及其副产品的销售,钢材轧制、加工及其副产品的销售;炼焦及其副产品的销售(凭有效的安全生产许可证核准的范围经营)等。(详见企业营业执照副本,代码:91450200715187622B)

(三)相关协议签订情况:

柳钢股份公司转炉炼钢厂与运天运公司签订有《转炉厂保产车辆、特种机械总承包作业协议书》,其主要内容:运 下保产使用车辆及特种机械承包作业服务,负责转炉合金、石灰、轻烧、耐火材料以及120吨、150吨、新150吨转炉渣场等保岗运输工作。其协议对协议标的及内容、费用结算及方式、双方的责任以及其它约定进行了说明,同时双方根据该协议签订了《安全交底记录》和《安全协议》。

(四)事故车辆及人员情况:

1.装载机司机:谢富希 ;                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    初次领证日期:2007-01-05;准驾车型:B2E;有效期限:2013-01-05—2023-01-05。

2.装载机情况:型号:ZL50C;出厂编号:AL232260;车牌号:厂内桂BA3056(内部编号为83#);制造单位:广西柳工机械股份有限公司;制造日期:2010年;工作质量:16500kg;额定功率:162kw;发动机编号:1210Y165673。

(五)事故发生地点:柳钢铁股份公司转炉炼钢厂三区炉渣跨车间东门前路段。

(六)事故技术原因分析:

2019年3月7日,事故调查组委托广西壮族体球网,足球即时比分特种设备检验研究院对事故现场勘察以及事故发生的技术原因进行分析,4月15日,广西壮族体球网,足球即时比分特种设备检验研究院出具的《柳州市运天运运输有限公司“2.24”车辆伤害事故技术分析报告》对造成此次事故的直接技术原因结论如下:

1.疏忽大意、超速行驶。装载机司机谢某驾驶装载机在钢铁干道上以20.37km/h的速度超速行驶,行至转炉炼钢厂三区又以12.24km/h的速度,超速左转弯进入炉渣跨区东大门,因疏忽大意,未注意观察避让前方有自行车骑手直行通过炉渣跨东门前路段从而导致事故发生。

2.违规操作。装载机司机谢某在驾驶装载机行驶时未将铲斗后倾到极限位置,致使死者韦某被撞击后铲装进铲斗里。根据模拟事故现场撞击试验分析得出:由于装载机铲斗基本与地面平行未向后倾到极限位置,所以斗齿是直接撞击自行车和死者的,自行车向前倾倒而装载机从倒地自行车上的通过。现场模拟动臂下铰点离地500mm且铲斗后倾到极限位置时的工况,结果为:模拟人和自行车是被斗底板撞倒,而不可能被斗齿铲进铲斗里面。铲斗后倾到极限位置可使驾驶员视线更好,能看清斗齿且还有防止直接被斗齿撞击的作用,减少伤害程度。柳州市运天运运输有限公司制定的《公司岗位安全技术操作规程》未按《ZL50C轮式装载机使用维护说明书》的标准, 把“装载机行驶时,铲斗后倾到极限位置”的安全操作要求列入其中。

3.装载机驾驶视线不良。装载机在转炉炼钢厂二区渣场作业完后,其挡风玻璃和灯罩积尘严重,未按《ZL50C轮式装载机使用维护说明书》的要求及时处理,致使装载机驾驶过程中驾驶视线不良。

(七)韦爱花死亡原因鉴定情况:

2019年3月4日,运天运公司和韦爱花的丈夫黎金旺共同委托柳州市金鼎司法鉴定所对韦爱花的死亡原因进行鉴定,3月14日,柳州市金鼎司法鉴定所出具《柳州市金鼎司法鉴定所司法鉴定意见书》,其司法鉴定意见:韦爱花符合生前因较大面积的物体(如铲车)撞击后造成严重的创伤性、失血休克致呼吸、循环衰竭而死亡。    

二、事故发生经过及事故救援情况

2019年2月24日夜班,运天运公司钢运车队李辉驾驶厂内桂BA3969(639#)红岩金刚自卸车、谢富希驾驶厂内桂BA3056(83#)装载机到柳钢股份公司转炉炼钢厂三区炉渣跨区进行装渣作业。

2019年2月24日,凌晨零时13分左右,运天运公司驾驶员谢富希驾驶装载机在柳钢股份公司转炉炼钢厂二区渣场装完两车钢渣作业后赶往三区炉渣跨区继续进行装渣作业。根据炼铁路和钢铁干道交叉路口视频监控显示:零时13分03秒,装载机出现在钢铁干道南端与四棒北路丁字路口,左转弯进入钢铁干道(由南至北),13分29秒,此时一自行车骑手出现在炼铁路与钢铁干道交叉口由北向南行进,13分45秒,装载机行至转炉炼钢厂三区炉渣跨区东门口路段,直接左转弯进入三区炉渣跨区东门,与下班途径此处自行车骑手(经查系柳钢股份公司炼铁厂供料车间集控室操作工韦爱花)发生碰撞13分50秒,装载机完全进入三区炉渣跨区内。驾驶员谢富希并未察觉韦爱花被撞后掉入装载机铲斗内,继续进入三区炉渣跨区开展装渣作业。

凌晨零时20分左右,(639#)自卸车司机李辉装完钢渣后准备驶出炉渣跨区东门口时,发现在门口路面上有一辆被碾压的自行车,散落的雨衣和饭盒以及劳保鞋一只,李辉猜测可能发生事故,随后联系谢富希,一起寻找周边有无伤亡人员,同时报告给当班班长肖敏事故现场及寻找情况。零时32分左右,肖敏赶到事故现场再次组织谢、李二人扩大搜寻范围,仍未找到有相关受伤人员踪迹,随后将事故现场情况逐级报告给运天运公司相关部门,接报后运天运公司安全部部长贾祥义赶到事故现场,继续组织现场人员对事故现场周边有无伤亡人员的踪迹进行排查,同时向柳钢集团总调度室报告事故现场相关情况,初步猜测有人员可能被装载机撞伤后,摔倒在装载机铲斗内,一并倒入运渣自卸车内,立即对自卸货车进行卸渣排查,同时拨打了120、110。2时40分左右,钢渣快卸完时,发现有人滑落,立即组织救护人员抢救,经医护人员确认该人员已死亡。

三、事故类别:车辆伤害

四、事故发生的原因和事故性质

事故调查组对事故单位相关人员的询问笔录以及有关取证材料分析,认定事故发生的原因如下:

(一)直接原因

经调查,装载机驾驶员谢富希,安全意识不强,驾驶“厂内桂BA3056”装载机进入转炉炼钢厂三区炉渣跨区作业时,违反《工业企业厂内铁路、道路运输安全规程》和广西柳州钢铁集团有限公司制定的《厂区道路交通管理规定》以及柳州市运天运运输有限公司制定的《公司岗位安全技术操作规程》的行车规定,左转弯进入炉渣跨区东门时未减速行驶,未事先观察前方道路通行环境,以致和对向而行的自行车发生碰撞,事故造成骑自行车的韦爱花死亡。

(二)间接原因

1.柳州市运天运运输有限公司未按《运天运公司2019年职工培训工作计划》,在1-2月份组织驾驶员开展体球网,足球即时比分车辆维护和操作技能的安全生产教育和培训;经查,2012年3月,未组织新入职的装载机司机谢富希上岗前考核,谢富希安全生产教育和培训档案中无相关考核结果情况记录。

2.事故发生当日夜班,柳州市运天运运输有限公司班组安全生产班前会组织从业人员只对保岗运输线路进行明确,交待注意事项、对车辆进行点检、人员精神状态、酒精测试进行检查以及《道路交通法》部分内容进行学习,未有效教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施,从而导致事故发生。

(四)事故性质

根据事故原因分析认定,柳州市运天运运输有限公司“2.24”车辆伤害一般死亡事故一起因作业人员安全意识不强、违规操作,生产经营单位安全生产管理督促不力而导致的生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

(一)柳州市运天运有限公司,未组织新入职的从业人员上岗前考核,未如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况;未有效教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施,导致事故发生,对事故发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产有关法律法规规定,对柳州市运天运运输有限公司给予行政处罚。

(二)闫祖继 柳州市运天运运输有限公司主要负责人,未有效组织并实施本单位安全生产教育和培训计划,对事故的发生负有管理责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产有关法律法规规定,对闫祖继给予行政处罚,同时责成闫祖继组织本单位相关部门完善其单位的安全生产规程制度和操作规程。

 (三) 谢富希 柳州市运天运运输有限公司装载机驾驶员违反《工业企业厂内铁路、道路运输安全规程》和广西柳州钢铁集团有限公司制定的《厂区道路交通管理规定》以及柳州市运天运运输有限公司制定的《公司岗位安全技术操作规程》行车规定,左转弯进入炉渣跨区东大门时未减速行驶,未事先观察前方道路通行环境,以致和对向而行的自行车发生碰撞造成骑自行车的韦爱花死亡,导致事故发生,对事故发生负有直接责任,责成柳州市运天运运输有限公司依照公司有关规章制度对谢富希给予处理,在事故中谢富希涉及的道路交通肇事责任由公安机关交通管理部门调查并处理。

六、事故防范和整改措施

(一)柳州市运天运运输有限公司要严格落实年度安全生产教育和培训计划内容,加强对从业人员安全教育和培训工作,完善安全生产教育和培训档案,如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果情况;有效教育和督促公司从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施,做好行车过程中的安全确认,避免因从业人员超速或违规操作而再次发生车辆伤害生产安全事故。

(二)柳州市运天运运输有限公司严格落实与柳州钢铁股份有限公司转炉炼钢厂签订的《转炉厂保产车辆、特种机械总承包作业协议书》相关的《安全协议》中各作业岗点、施工现场的安全管理监护要求,重点抓好各作业岗点的安全风险辨识和评估、事故隐患排查和治理工作,采取相应的安全防护措施,完善现场作业人员联保制度,做好作业现场的安全确认,提高防范事故的能力

 

 

柳州市运天运运输有限公“2.24”

车辆伤害一般死亡事故调查组                      

2019年5月7日

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