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柳州市政府信息公开申请表 

申请编号： 

受理编号： 

申 请 人 信 息（由申请人如实填写） 

公  民 

姓名 

身份证号码 

住址 

联系电话 

传    真 

邮政编码 

邮政编码 

联系地址 

法人或其他组织 

名称 

组织机构代码 

法人代表 

联系人姓名 

联系人电话 

邮政编码 

电子邮箱 

联系地址 

代理人 

姓名 

身份证号码 

住址 

联系电话 

传    真 

邮政编码 

邮政编码 

联系地址 

所需信息情况（由申请人如实填写） 

所需信息的内容描述（如文件名称、文号，该信息发生的时间和地点及其它相关情况，请尽可能具体描述，这样有助于相关部门找到政府信息） 

所需信息用途 

□与申请人生活相关 □与申请人生产相关 □与申请人科研相关□其他：（                                       ） 

所需信息的载体形式 

□纸质文件            □电子文件（□电子邮件□光盘□磁盘） 

□若本机关无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式 

获取信息方式 

□自行领取     □邮寄     □传真     □电子邮件  

□其它方式：（                                       ） 

是否申请减免费用 

□申请（请提供相关证明）           □不申请 

本人（或本人所代理的公民、法人或其他组织）现郑重声明：保证在本表中所填写的以上所有信息和提交的相关材料都是真实、合法的，如有虚假，愿意承担由此带来的一切法律责任。 

申请人签字（盖章）：                                   年    月     日