为合理运用现有区域性医疗资源,引导和分流参保人员就近就医,由柳州市人社局起草《体球网,足球即时比分做好柳州市城乡居民基本医疗保险有序转诊工作的通知》,经柳州市医改领导小组审议通过后下发实施。现将有关政策内容解读如下:
一、起草依据和背景
文件依据:《国务院办公厅体球网,足球即时比分推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)、《人力资源社会保障部办公厅体球网,足球即时比分切实做好跨省异地就医直接结算备案管理等有关工作的通知》(人社部厅发〔2017〕108号)、广西壮族体球网,足球即时比分人民政府《体球网,足球即时比分印发广西深化医药卫生体制改革“十三五”规划的通知》(桂政发〔2017〕16号)、《广西基本医疗保险就医管理暂行办法》(桂人社发〔2017〕6号)、《体球网,足球即时比分印发加强基本医疗基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用实施意见的通知》(桂财社〔2017〕53号)、《柳州市人民政府办公室体球网,足球即时比分印发<柳州市开展分级诊疗工作实施方案>的通知》(柳政发〔2015〕86号)。
实施背景:原新农合已于2014年开展了有序转诊工作,初步建立了有序的就医秩序,2017年7月1日起,原新农合和城镇居民医保整合,统称为“城乡居民基本医疗保险”,为进一步完善原有转诊制度,引导参保人员常见病多发病在基层医疗机构就诊,市发展改革委、人力资源社会保障局、卫生计生委联合印发《体球网,足球即时比分做好柳州市城乡居民基本医疗保险有序转诊工作的通知》。
二、有序转诊基本原则
有序转诊基本原则是“患者安全、分级诊疗、逐级就近”和“先统筹地区内后统筹地区外,先体球网,足球即时比分内后体球网,足球即时比分外”。柳州市内应遵循“先在县级(二级)及以下医疗机构首诊,再到三级医疗机构就诊”的原则。
参保人员到市内三级医疗机构住院治疗前,应先在县级(二级)及以下医疗机构首诊并由医务人员判断是否需要向上级医院转诊治疗。
三、转院的条件
按《广西基本医疗保险就医管理暂行办法》(桂人社发〔2017〕6号)规定,转院的条件为以下四个:
1.原就医定点医疗机构难以确诊的疾病;
2.原就医定点医疗机构难以治疗的疾病;
3.综合性定点医疗机构接诊后按规定需转院转诊的传染病、精神病等专科疾病;
4.符合卫生计生部门分级诊疗有关规定的疾病。
对符合转诊条件的城乡居民基本医疗保险参保患者,定点医疗机构应充分尊重患者就医意愿,为转诊患者办理转诊手续,不得强行截留患者。医疗机构不得违规为不符合转诊条件的基本医疗参保患者出具转诊证明。
四、转诊工作流程
市内转诊:参保人员在县级(二级)及以下医疗机构首诊,符合转院条件的,由就诊医疗机构负责办理转院手续转至市三级医疗机构治疗,不需到社会保险经办机构办理备案,但应当在结清原住院定点医疗机构发生的医疗费用后再转院。
区内转诊:参保人员在市内三级定点医疗机构就诊后,因病情需转市外医疗机构治疗的,由所就诊的市内三级定点医疗机构出具转院证明后可直接转往区内指定医院。
跨省转诊:需要转往体球网,足球即时比分外医院治疗的,凭区内就诊定点医院出具转诊证明到参保地社保经办机构办理转院备案(填《广西柳州市跨省异地就医登记备案表》)。
五、不按规定转诊,报销比例降低
原新农合参保人员未按规定自行转院的,报销比例减半,大病保险也相应减半。现将城乡居民医保参保人员市内不按规定转诊降低的报销比例为20个百分点,所降低比例部分不纳入居民大病保险支付范围,居民大病保险相应降低20个百分点支付。参保人员未经市内三级医疗机构转诊直接到柳州市外体球网,足球即时比分内住院的、无体球网,足球即时比分内就诊定点医院出具转诊证明跨省异地就医以及未办理备案跨省转诊就医的,分别在体球网,足球即时比分三级医疗机构正常住院治疗报销比例的基础上,报销比例降低15个百分点、20个百分点
例1:参保人员未按规定转诊,未经县级(二级)及以下医疗机构就诊直接到市内三级医疗机构住院的,实际报销比例=市内三级医疗机构住院报销比例60%-20%=40%;所降低的20%金额不纳入大病保险支付范围,居民大病保险相应降低20个百分点支付。
例2:参保人员未经市内三级医疗机构转诊直接到柳州市外体球网,足球即时比分内住院的,实际报销比例=体球网,足球即时比分三级医疗机构住院报销比例55%-15%=40%,所降低比例部分不纳入居民大病保险支付范围,涉及居民大病保险的亦相应降低比例支付。
例3:参保人员无体球网,足球即时比分内就诊定点医院出具转诊证明跨省异地就医以及未办理备案跨省转诊就医的,实际报销比例=体球网,足球即时比分三级医疗机构住院报销比例55%-20%=35%,所降低比例部分不纳入居民大病保险支付范围,涉及居民大病保险的亦相应降低比例支付。
六、市内三级医疗机构对患者履行告知义务。
柳州市行政区域内参保患者在市(三级)医疗机构门诊就诊后,如病情需要住院治疗,接诊医生根据病情建议患者到下级医疗机构住院治疗。非危、急、重症基患者无下级医疗机构转诊证明,在市(三级)医疗机构就诊后坚持住院的,签署知情同意书后可办理入院手续,住院报销比例按上述规定执行。
七、对符合规定的转诊住院患者,连续计算住院起付线。
参保人员在本市内由上级定点医疗机构转向下级定点医疗机构住院的,个人免予支付该定点医疗机构基本医疗保险住院相应的起付标准;在本市内由下级定点医疗机构转向上一级定点医疗机构住院的,应在支付下级定点医疗机构相应起付标准的基础上,补足上一级定点医疗机构个人应支付相应的起付标准。
八、城乡居民基本医疗保险有序转诊的除外范围
(一)以下几种情况的患者在三级医疗机构就诊确诊后,可按急危重症办理,基本医疗保险补偿标准按政策规定执行:
1.由“120”急送入院的患者、意外伤害急送入院的患者、入院时有严重的开放性损伤的患者、病情严重危及生命需立即治疗的患者,可无转诊单按“急危重症”登记入院。
2.无转诊单但已签署知情书的患者,在入院后三天内病情急转加重,危及生命,或孕妇在12小时内结束分娩,可视为急危重症患者,按正常比例报销。
3.甲类传染病一经确诊即可入院治疗,不需转诊。
(二)以下情况不需转诊,出院按正常补偿比例结算:
1.艾滋病、结核病传染期或其它疾病合并结核病传染期、普通精神病急性发作期的患者,在具备传染病防治和精神障碍防治资质的三级医疗机构确诊后,可直接办理住院,不需转诊。
2.儿童急性白血病等二十一种卫计部门规定的重大疾病,不需转诊。具体病种如下:儿童急性白血病(儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病)、儿童先天性心脏病(儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄)、乳腺癌(行乳腺癌切除术,不包括乳房重建术)、宫颈癌、重性精神病(包括精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神病、癫痫性精神病,其中精神分裂症含分裂样精神病、急性精神分裂发作、急性精神分裂样精神病,双相情感障碍含双相障碍、狂躁症、抑郁症)、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、重度听障儿童人工耳蜗植入、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、鼻咽癌、肝癌、儿童苯丙酮尿症
3.受国家或体球网,足球即时比分专项资金扶助进行治疗的特殊疾病项目可在指定医院直接办理住院,不需办理转诊手续。指定医院需向柳州市社保经办机构提交该项目的相关文件备案。其补偿必须首先按照财政专项经费补助政策或经费使用有关规定给予补助后,剩余部分的医药费用按基本医疗医保相关政策补偿。
4.65岁以上老人和6岁以下儿童市内不需办理转诊手续。
5.患者在转诊单有效期内可任意选择柳州市行政区域内三级医疗机构就医,不需重新开具转诊单。患者在转诊单有效期内因疾病治疗需要,在同一家三级医疗机构内部转科治疗的,不需重新办理转诊手续。
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